INTERVENTION DE PATRICK LANDMAN (résumé)

 

Peut-on faire un diagnostic éthique ? Peut-on travailler de façon éthique avec le diagnostic psychiatrique ? Je raconterai l’anecdote qui, au début de ma pratique de psychiatre–psychanalyste, m’a conduit à me poser ces questions. En écoutant un patient, j’éprouve un fort malaise, des sensations physiques pénibles et même un sentiment d’angoisse dont je ne peux m’expliquer l’origine. Les mêmes sensations m’envahissent immédiatement lors de la séance suivante. Je décide alors d’en parler à mon superviseur, qui est aussi mon analyste, lors de notre prochaine séance. Et, dès que je commence, une phrase me vient à l’esprit : « Ce patient est psychotique ». Rien pourtant, dans l’observation et l’écoute, ne pouvait suggérer ce diagnostic, le patient n’était ni délirant ni halluciné ni dissocié. Puis mon angoisse tombe et je me sens totalement libéré par rapport à ce patient.

 

Mon superviseur explique : « Vous avez fait une opération discours du maître ; vous étiez trop angoissé ; vous maîtrisez la situation. Mais maintenant, faites attention : si vous continuez à écouter ce patient comme analyste, n’en faites pas un psychotique ! » Cette phrase a traversé ma pensée pendant très longtemps. Je n’ai pas fait de mon patient un psychotique, même s’il a été étiqueté comme tel ultérieurement ; je ne m’étais pas trompé dans mon diagnostic. Nous avons continué notre travail qui, malgré quelques crises, a été satisfaisant. Cette anecdote m’a fortement questionné : Peut-on faire un diagnostic psychiatrique et comment ? Peut-on continuer à écouter un patient dans sa singularité tout en faisant un diagnostic psychiatrique ? Comment se fait-il que je me sois senti interpellé physiquement en écoutant ce patient, sa plainte, son discours ?

 

Cette question n’est plus au centre de mes préoccupations, peut-être parce que je n’ai plus le même regard sur ma pratique ni les mêmes conflits internes, mais elle reste une sorte d’aporie. Peut-on faire un diagnostic psychiatrique éthique ? J’en ai parlé avec Allen Frances, le chairman du DSM IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), qui m’a fait une réponse nuancée, marquée par le pragmatisme à l’américaine : ni totalement pour ni totalement contre. Il y a un courant anglo-saxon contre le diagnostic psychiatrique, animé notamment par Sami Timimi, professeur à l’université de Lincoln, très subtil et rigoureux dans la documentation et l’argumentation. Il avait fait beaucoup rire lors d’un colloque tenu à Manchester en montrant en Powerpoint la vie conçue par les grands consortiums : naissance, ritaline, prozac, viagra, mort. Pourtant, le DSM, avec ses classifications, est la référence mondiale actuelle pour l’enseignement, la pratique clinique et l’épidémiologie. Il s’est substitué à la classification internationale des maladies (CIM), dont on peut craindre que la prochaine édition, la CIM-11, ne soit calquée sur le DSM V.

 

La loi de 2002 impose aux médecins de donner à leurs patients une information précise et documentée. Mais l’annonce d’un diagnostic pose souvent un problème délicat, surtout quand il s’agit d’une maladie mentale. On a transposé en psychiatrie l‘éducation thérapeutique qui est née avec le traitement des diabétiques et qui permet aux patients de mieux comprendre les signaux d’alarme et d’influencer l’évolution de leur maladie ; les taux de suicide ont été considérablement réduits chez les diabétiques. Les partisans du diagnostic psychiatrique (dont l’annonce doit être judicieusement faite) estiment qu’il aide le patient : il lui permet de mettre un nom sur ce dont il souffre, d’améliorer l’interaction avec sa famille et il favorise l’éducation thérapeutique et l’alliance thérapeutique. Celle-ci donne l’opportunité de parler à la partie saine du moi, alors que le transfert, auquel les psychanalystes sont très attachés, fait appel à la notion d’inconscient, avec la réactualisation des patterns de la petite enfance. Elle se positionne très logiquement si on considère, comme Lacan, que les délires sont surtout des erreurs ; la croyance délirante est alors assimilable à une erreur cognitive. Et tout patient, même très délirant, a une partie saine qui se consolide et s’étend et qui permet de l’aider au fur et à mesure qu’il se stabilise.

 

Le diagnostic psychiatrique peut entraîner des effets de stigmatisation. Ceux-ci sont moins prégnants en médecine car le simple fait de constater que nous sommes tous malades et allons mourir un jour nous aide à vivre avec notre prochain. Mais la stigmatisation des maladies mentales est un problème gravissime. Les Allemands ont fait un recensement des campagnes menées en Europe, au cours des dix dernières années, contre la stigmatisation des maladies psychiatriques. Il y en a eu beaucoup au Royaume-Uni, un peu dans les pays scandinaves et dans les anciens pays de l’Est et aucune en France. Mais ces campagnes, menées par les pouvoirs publics et les psychiatres, ont échoué parce qu’elles étaient fondées sur l’idée que les maladies mentales sont des maladies comme les autres ; alors pourquoi stigmatiser les unes plus que les autres ? Il était cependant naïf de penser qu’on puisse déstigmatiser la maladie mentale en la réduisant à une maladie du cerveau car il y a, autour des questions relatives à la folie, une représentation sociale qui ne peut être gommée aussi simplement. Il y a cependant quelques cas où on a obtenu des résultats en suscitant le contact physique entre ceux qui sont atteints de troubles mentaux et l’ensemble de la population ou en médiatisant des témoignages de personnes qui se sont rétablies.

 

Au-delà du problème de stigmatisation / déstigmatisation dont nous venons de souligner l’importance, le diagnostic psychiatrique est utilisé à des fins médico-économiques et à des fins politiques. L’autisme, qui était une rareté à l’époque où Léo Kanner l’a découvert, en fournit un exemple ; la redéfinition des critères d’inclusion dans le spectre autistique entraînant une augmentation de la prévalence, l’autisme est devenu un problème de santé publique majeur. Plus la prévalence augmente, plus la pression sur les pouvoirs publics se fait forte. Le diagnostic est devenu un instrument politique ; c’est aussi un instrument médico-économique pour la distribution des budgets et surtout pour les médicaments, dont le marché s’accroît avec l’extension du diagnostic. Il en est de même avec le TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité) qui a le vent en poupe dans notre pays. L’école de la république va être livrée à l’avidité des laboratoires pharmaceutiques car on distribue déjà aux enseignants de fascicules qui sont directement inspirés par ces laboratoires.

 

Les partisans du diagnostic psychiatrique soulignent qu’il n’est pas essentialiste (car il ne définit pas l’être de quelqu’un), mais fonctionnel. Il ne doit pas être ontologisé. Il concerne quelqu’un qui n’arrive pas à fonctionner conformément aux normes et aux exigences de la société. On peut évoquer les diagnostics de burn out et d’addiction aux écrans, qui ne sont pas encore des diagnostics psychiatriques, mais qui pourraient le devenir avec l’édition du DSM VI. Le diagnostic psychiatrique est un fait social ; il ouvre à des dimensions anthropologiques. La description du TDAH fait directement penser à l’homme hypermoderne ! La psychiatrie et le diagnostic psychiatrique prennent toujours comme référence l’homme normal, lequel n’existe pas. C’est une fiction qui varie selon les moments de l’histoire, selon les cultures. A l’inverse, le psychanalyste ne se réfère pas à l’homme normal. Il essaie simplement de voir comment quelqu’un s’organise dans son désir et comment il est entravé pour le faire. Evidemment, on trouve parfois que son désir soulève des problèmes, mais on l’aide à s’organiser légitimement.

 

Dans le diagnostic médical, trois critères sont pris en considération : l’utilité, la validité et la fiabilité. Le diagnostic psychiatrique ne satisfait aucun de ces critères.

  • Sa fiabilité est très relative. Le même tableau clinique présenté à plusieurs psychologues cliniciens pourra conduire à des diagnostics différents, alors que ce n’est pas le cas si on donne un tableau de sclérose en plaques à plusieurs médecins neurologues. De nombreux témoignages de patients montrent que le diagnostic psychiatrique évolue au cours du temps : « Au début, on m’a dit que j’étais bipolaire, puis que j’étais schizophrène, puis que j’avais une psychose dysthymique » … « On m’a dit que mon enfant était psychotique, puis qu’il était autiste, puis qu’il était dysphasique ». En revanche on imagine mal qu’un médecin, après avoir diagnostiqué une maladie de Parkinson, dise ensuite qu’il s’agit d’un cancer du poumon ! Chez les psychiatres, changer de diagnostic n’est pas un problème. En fait, il ne faudrait jamais perdre de vue que la psychiatrie n’est pas une médecine d’organe, pas une médecine du cerveau et qu’elle doit être abordée par le probabilisme et non pas par le déterminisme.

 

  • Le diagnostic donne-t-il un pronostic ? En médecine, après avoir fait un diagnostic, on dit au patient (avec tous les ménagements nécessaires) ce qui pourra se passer et quelles sont ses chances de guérison. Mais, quand on fait un diagnostic de schizophrénie, même si ce diagnostic est le bon, on ne sait pas (au-delà de vagues idées) comment la maladie va évoluer.

 

  • Le diagnostic débouche-t-il sur une conduite à tenir ? En psychiatrie, on ne peut pas dire qu’il entraîne automatiquement tel type de traitement ; ainsi les avis divergeront quant au médicament à prendre ou à la thérapie à suivre par telle personne étiquetée bipolaire. Les tentatives de protocolisation ne sont pas des succès.

 

  • La question de l’utilité est en débat. Selon un concept actuel, le patient doit s’émanciper de son diagnostic. On ne dirait pas cela d’un patient atteint d’une sclérose en plaques ! Le diagnostic psychiatrique fait désordre dans la liberté du sujet. Dans son débat avec Henri Ey, Lacan a montré que la question de la folie ne peut pas être évacuée et qu’elle engage tout l’être.

 

De plus en plus, le diagnostic est repris par les usagers ; on est passé du paternalisme au partenariat et c’est un gros progrès. J’ai pu constater à quel point sont utiles les pairs aidants, les groupes d’entraide mutuelle… On ne cherche pas la guérison, mais la recovery (rétablissement), l’empowerment, possibilité de sortir du tunnel, de retrouver de l’autonomie, de reprendre une vie, de rencontrer quelqu’un, de retravailler… même si encore on ressent encore des symptômes et si on prend encore des médicaments. Et nous entrons déjà dans un stade plus avancé, notamment en ce qui concerne l’autisme, avec la question brûlante de l’inclusion. Il s’agit d’un concept né dans le monde anglo-saxon (inclusion), non pas contre les institutions mais contre les concepts de réhabilitation, de réadaptation, de réinsertion qui pèsent uniquement sur le sujet atteint d’un trouble mental, considérant que c’est à lui qu’il appartenait de faire tous les efforts nécessaires pour se réintégrer, se réadapter, se réinsérer. L’inclusion, c’est biunivoque ; certes il doit y avoir un effort du sujet mais aussi un effort de la société pour lui faire une place digne, une place qui le rétablit dans son désir.

 

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