Le 11 juillet 2017, Passages a organisé un colloque sur « le diagnostic psychiatrique » qui a été inauguré par une intervention de Patrick Landman et s’est poursuivi par un large débat entre les participants. Le présent article offre une synthèse de cette manifestation.

 

Peut-on faire un diagnostic psychiatrique éthique et comment ? Certains courants, notamment anglo-saxons, préconisent sa suppression ; il est en effet possible de recevoir les patients, d’être attentif à leur narratif, à l’expérience qu’ils vivent, et de les accompagner au mieux sans leur coller une étiquette stigmatisante. Mais, qu’un diagnostic soit annoncé ou non, il faut que le praticien dispose d’une boussole pour orienter son action. Tel est le rôle du diagnostic de structure, particulièrement important pour les psychanalystes qui travaillent avec le transfert ; ainsi, une personne structurée sur le mode psychotique, qu’elle soit malade ou non, habite le langage selon un registre plutôt psychotique. Ceci étant, dans la manière dont on intervient et quelle que soit la structure du patient, on cherche surtout à l’accompagner vers un équilibre qui n’existait pas auparavant, dans une démarche où, selon Georges Canguilhem, c’est à l’individu lui-même qu’il appartient de retrouver ses propres critères de normalité.

 

Ce débat sort vite du cadre strictement éthique car le diagnostic psychiatrique sert aussi à l’ouverture de droits : faire bénéficier un enfant d’une aide de vie scolaire (AVS), recevoir une allocation etc. De plus, la loi française impose depuis 2002 aux médecins de donner à leurs patients une information précise et documentée. Mais l’annonce d’un diagnostic pose souvent un problème délicat, surtout quand il s’agit d’une maladie mentale. On cherche à transposer en psychiatrie l‘éducation thérapeutique, qui permet aux patients de mieux comprendre les signaux d’alarme et d’influencer l’évolution de leur maladie. Les partisans du diagnostic psychiatrique estiment qu’il aide ainsi le patient, à condition d’avoir été judicieusement annoncé : il lui permet de mettre un nom sur ce dont il souffre, d’améliorer l’interaction avec sa famille et il favorise l’éducation et l’alliance thérapeutiques. Il donne l’opportunité de parler à la partie saine du moi, alors que le transfert, auquel les psychanalystes sont attachés, fait appel à l’inconscient. Tout patient, fût-il très délirant, a une partie saine qui se consolide au cours du traitement et permet de l’aider au fur et à mesure qu’il se stabilise.

 

Le diagnostic psychiatrique peut entraîner des effets de stigmatisation ; il s’agit d’un problème extrêmement grave. Les Allemands ont fait un recensement des campagnes menées en Europe, au cours des dix dernières années, contre cette stigmatisation ; il y en a eu beaucoup au Royaume-Uni, un peu dans les pays scandinaves et dans les anciens pays de l’Est et aucune en France. Mais ces campagnes, conduites par les pouvoirs publics et les psychiatres, ont échoué parce qu’elles étaient fondées sur l’idée que les maladies mentales sont des maladies comme les autres et ne doivent pas être stigmatisées plus que les autres. Il est cependant naïf de penser qu’on puisse déstigmatiser la maladie mentale en la réduisant à une maladie du cerveau car elle fait l’objet d’une représentation sociale particulière. Quelques résultats positifs ont cependant été obtenus :

 

  • soit en suscitant le contact physique entre ceux qui sont atteints de troubles mentaux et l’ensemble de la population,
  • soit en médiatisant des témoignages de personnes qui se sont rétablies.

 

Au-delà de l’importante question de stigmatisation / déstigmatisation, le diagnostic psychiatrique est utilisé à des fins médico-économiques. Prenons l’exemple de l’autisme ; c’était une rareté quand on l’a découvert, mais la redéfinition des critères d’inclusion dans le spectre autistique a entraîné une augmentation de la prévalence (mesure statistique renseignant sur la proportion des personnes atteintes par une maladie donnée) ; dès lors, l’autisme est devenu un problème de santé publique majeur. Plus la prévalence augmente, plus la pression sur les pouvoirs publics est forte. Le diagnostic est un instrument médico-économique pour la distribution des budgets et pour les médicaments, dont le marché s’accroît avec l’extension du diagnostic. Le TDAH (trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité), qui aujourd’hui a le vent en poupe dans notre pays, fournit un exemple frappant. C’est un domaine dans lequel il peut paraître logique de donner à l’école un rôle de dépistage, mais on ravive ainsi l’avidité des laboratoires pharmaceutiques qui préparent déjà des fascicules à distribuer aux enseignants.

 

Les partisans du diagnostic psychiatrique soulignent qu’il n’est pas essentialiste mais fonctionnel. Il ne définit pas l’être de quelqu’un, il ne dit rien sur lui ni sur son histoire, il n’explique pas pourquoi il en est arrivé là. Il concerne un fonctionnement qui n’est pas conforme aux normes et aux exigences de la société. Rappelons que le DSM, avec ses classifications, est la référence mondiale actuelle pour l’enseignement, la pratique clinique et l’épidémiologie. Il s’est substitué à la classification internationale des maladies (CIM), dont on peut craindre que la prochaine édition, la CIM-11, ne soit calquée sur le DSM V. Il est inévitable que de telles classifications aient leurs limites. Ainsi, le DSM V ne fait pas suffisamment la différence entre le deuil et la mélancolie, qu’il serait cependant catastrophique de confondre ; une personne en deuil se comporte comme une personne déprimée : ralentie, triste, n’ayant plus envie de travailler. Il peut y avoir des comportements identiques pour des causes très différentes. D’une manière plus générale, les facteurs environnementaux peuvent influencer l’expression de certaines vulnérabilités ; de ce fait, l’épigénétique permettra d’améliorer le diagnostic psychiatrique en ne se limitant pas aux comportements.

 

Implicitement, la psychiatrie et le diagnostic psychiatrique prennent comme référence l’homme normal, mais celui-ci est une fiction qui varie selon les moments de l’histoire, selon les cultures. Certes, le psychanalyste ne se réfère pas à l’homme normal ; il essaie simplement de déceler comment une personne s’organise dans son désir et comment elle est entravée pour le faire, puis il l’aide à s’organiser légitimement. Incontestablement, le diagnostic psychiatrique est un fait social dont nous pouvons signaler quelques aspects :

 

  • Le diagnostic psychiatrique est lié à la société dans laquelle on vit ; ceci explique certains diagnostics aberrants, comme on l’a vu pour les esclaves noirs qui s’échappaient ou pour les opposants au régime soviétique…
  • La description du TDAH fait directement penser à l’homme hypermoderne !
  • Les diagnostics de burn out et d’addiction aux écrans, qui ne sont pas encore des diagnostics psychiatriques, pourraient le devenir avec l’édition du DSM VI.
  • Pour que les personnes atteintes de maladies mentales chroniques puissent se rétablir, il est important qu’elles aient un toit, d’où le rôle de mouvements tels que Housing first ou Un chez soi d’abord.
  • Il y a une relation entre les maladies mentales et la délinquance : on sait que plus il y a de gens dans les hôpitaux psychiatriques moins il y en a dans les prisons.
  • Mieux reconnaître l’importance du fait social permettrait sans doute d’améliorer l’image de la psychanalyse et des psychanalystes.

 

On est évidemment amené à comparer le diagnostic psychiatrique au diagnostic médical. Dans ce dernier, trois critères sont pris en considération : l’utilité, la validité et la fiabilité. Le diagnostic psychiatrique n’en satisfait aucun.

 

  • Sa fiabilité est très relative. Le même tableau clinique présenté à plusieurs psychiatres pourra conduire à des diagnostics différents et il est fréquent que le diagnostic évolue au cours du temps. Chez les psychiatres, changer de diagnostic n’est pas un problème.
  • Quand on fait un diagnostic psychiatrique, même si ce diagnostic est le bon, on ne sait pas de manière précise comment la maladie va évoluer.
  • En psychiatrie, aujourd’hui, le diagnostic ne débouche pas toujours sur une conduite à tenir ; il n’entraîne pas automatiquement tel type de traitement. Les tentatives de protocolisation sont le plus souvent des échecs.
  • La question de l’utilité est en débat. On considère généralement que le patient doit s’émanciper de son diagnostic psychiatrique car celui-ci fait désordre dans la liberté du sujet.

 

Plus fondamentalement, la psychiatrie doit être abordée par le probabilisme et non par le déterminisme. La grande difficulté du diagnostic psychiatrique est liée à la faiblesse du support scientifique actuel ; ainsi nous n’avons aucun marqueur biologique d’aucune maladie mentale. Bien sûr quelques exemples montrent que les connaissances progressent ; ainsi :

 

  • un retard staturo-pondéral chez un bébé prédispose à la schizophrénie ;
  • la prise de certains médicaments pendant la grossesse favorise des anomalies de l’embryon qui peuvent ensuite entraîner des troubles psychiatriques ;
  • si on perd l’un de ses deux parents avant l’âge de trois ans, la probabilité de développer un trouble mental chronique grave est multipliée par 7 ;
  • les traumatismes iatrogènes des tout petits enfants hospitalisés s’inscrivent dans le cerveau et on commence à en connaître certaines conséquences.

 

Comme en médecine, de nombreux patients viennent en ayant déjà fait leur diagnostic par internet. Mais ce n’est pas grave en psychiatrie : le colloque singulier qui s’instaure est d’un autre registre que la connaissance, juste ou fausse, qu’ils ont acquise en repérant que certains de leurs comportements leur permettaient d’être inclus dans tel ou tel diagnostic du DSM. On peut même se réjouir que, de plus en plus, le diagnostic soit repris par les usagers car on est passé du paternalisme au partenariat, ce qui favorise de gros progrès ; ainsi les pairs aidants, les groupes d’entraide mutuelle ont un intérêt considérable. Mais la psychiatrie reste un labyrinthe inextricable pour ceux qui ont un proche malade. Il est fréquent que, sous prétexte de secret médical, aucune information sérieuse ne leur soit donnée. On distingue fréquemment le cure et le care, ce dernier étant, en relation avec le long terme, la prise en charge, l’accompagnement, le quotidien, le social. Il y a sur ce point une carence considérable et tout repose sur les familles, pour lesquelles c’est un véritable calvaire. La situation risque de ne pas s’arranger, en raison de la formation et du niveau de crédits alloués et parce que, dans aucun pays, on ne trouve un modèle suffisamment convaincant pour être généralisé.

 

En fait, on ne cherche pas la guérison, mais le rétablissement (recovery) et l’empowerment : possibilité de sortir du tunnel, de retrouver de l’autonomie, de reprendre une vie normale, de rencontrer quelqu’un, de retravailler… même si encore on ressent des symptômes et on prend des médicaments. Et nous entrons déjà dans un stade plus avancé, avec la question brûlante de l’inclusion. Ce concept est né dans le monde anglo-saxon, en opposition aux notions de réhabilitation, de réadaptation et de réinsertion ; celles-ci font peser tout le poids sur les sujets atteints d’un trouble mental, considérant que c’est à eux de faire les efforts nécessaires pour se réintégrer, se réadapter, se réinsérer. L’inclusion, au contraire, est biunivoque ; il doit y avoir à la fois un effort du sujet et un effort de la société pour lui faire une place digne qui le rétablisse dans son désir.

 

Claude LIEVENS

 

Consulter : Intervention de Patrick Landman

 

Consulter : Résumé du débat

 

Retour à la page :  Claude Liévens

 

Retour à la page : Etudes