LE DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE – RESUME DU DEBAT

 

Impact des NTIC

 

Grâce à elles, tout individu croit qu’il peut en savoir plus que le médecin, l’architecte ou l’avocat… Comme la relation du citoyen au politique, la relation médecin-malade ou analysant-analysé est obérée au profit d’une pseudo-information. Comment faire pour que le patient aille mieux en s’analysant à travers un tiers plutôt qu’en ouvrant un écran ? On ne peut arrêter la tendance ! Nous avons tous des patients qui viennent nous voir en ayant déjà fait leur diagnostic par internet. Mais cela ça ne change rien. Le colloque singulier qui s’instaure est d’un autre registre que la connaissance, juste on non, qu’ils ont acquise. Ils viennent avec quelque chose qui n’est pas faux ; ils ont repéré qu’ils avaient des comportements qui leur permettaient d’être inclus dans un diagnostic du DSM, mais ça ne dit rien sur eux, ça ne dit rien sur leur histoire, ça n’explique pas pourquoi ils en sont arrivés là.

 

Impact des facteurs sociaux et environnementaux 

 

On reproche à la psychanalyse d’être centrée sur l’ego, alors qu’il faudrait s’intéresser à un social man. Mais on ne peut faire de la maladie mentale ni une conséquence du social ni une simple maladie du cerveau. Ceci étant, les facteurs sociaux sont très importants ; ainsi, un élément majeur pour le rétablissement des personnes atteintes de maladies mentales chroniques, c’est d’avoir un toit. C’est pourquoi le mouvement Housing first est né aux Etats-Unis, suivi en France par Un chez soi d’abord. Il y a aussi une relation avec la délinquance ; on sait depuis un siècle que plus il y a de gens dans les hôpitaux psychiatriques moins il y en a en prison ; et réciproquement. Reconnaître l’importance du fait social permettrait aussi d’améliorer l’image de la psychanalyse et des psychanalystes. D’autre part, le diagnostic psychiatrique est lié à la société dans laquelle on vit, ce qui explique certains diagnostics aberrants, par exemple pour les esclaves noirs qui s’échappaient ou pour les opposants au régime soviétique…

 

Pour ce qui est des facteurs environnementaux, il faut se méfier des fake news, particulièrement nombreuses en ce qui concerne l’autisme. Mais ces facteurs peuvent influencer l’expression génétique de certaines vulnérabilités ; c’est l’épigénétique. Elle permettra des avancées qui amélioreront le diagnostic psychiatrique en ne se limitant pas aux comportements. Prenons un exemple ; une personne en deuil se comporte comme une personne déprimée : ralentie, triste, n’ayant plus envie de travailler… Or c’est très différent ! Le DSM V considère que c’est pratiquement la même chose au bout de quinze jours. Mélanger deuil et mélancolie, c’est grave. Freud avait bien souligné qu’il peut y a des comportements identiques pour des causes très différentes.

 

Et Donald Trump ?

 

Certains psychiatres américains ont demandé qu’une expertise psychiatrique soit faite en vue de lancer contre lui une procédure d’impeachment pour troubles mentaux. Mais on ne peut pas accepter d’introduire un diagnostic psychiatrique, évidemment fait à distance, dans le débat politique et de l’utiliser pour discréditer un adversaire. Il faut juger Trump sur ses engagements et ses actes politiques ; d’ailleurs, on ne peut pas totalement exclure qu’il joue un rôle d’acteur pour mener une  politique conforme à l’évolution du parti républicain : retrait protectionniste, dénonciation des accords commerciaux internationaux, politique militaire mêlant la tension et le non-interventionnisme, détricotage des droits sociaux… Rappelons en outre qu’après les attaques menées contre Barry Goldwater dans la campagne présidentielle de 1964, les psychiatres américains ont établi une règle qui leur interdit de se prononcer sur la santé mentale d’une personne qu’ils n’ont pas examinée. Ceci étant et dans un contexte très différent, d’immenses tragédies auraient pu être évitées si Hitler avait été soumis à un examen psychiatrique…

 

Faut-il un diagnostic psychiatrique ? – Rôle du diagnostic de structure

 

Certains pensent qu’on doit supprimer le diagnostic psychiatrique, passer à un no diagnosis system. Pour eux, il suffirait de recevoir les gens, d’être attentif à leur narratif, à ce qu’ils vivent comme expérience, de les accompagner au mieux, mais sans leur coller une étiquette et en leur donnant le moins de médicaments possible. D’autres, considérant par exemple à quel point le terme de schizophrène est stigmatisant, préconisent de changer les noms. Une autre approche est celle de la neurodiversité ; ainsi, l’autisme ne serait pas une maladie, ni même un handicap, mais une façon différente d’être. Il n’est pas certain qu’un tel concept soit applicable à tout le monde. Surtout, il ne faut pas oublier que le diagnostic sert aussi à l’ouverture de droits, par exemple pour faire bénéficier un enfant d’un aide de vie scolaire (AVS) ou pour recevoir une allocation. Il s’agit d’un débat sans fin, l’essentiel étant sans doute de ne pas rester figé dans un diagnostic.

 

L’attitude vis-à-vis de la contre-expertise est différente en médecine et en psychiatrie. Le médecin n’y est pas défavorable. Quand un généraliste décèle un symptôme alarmant, il oriente naturellement son patient vers un spécialiste. Si un patient doute du diagnostic, son médecin traitant trouve normal qu’il cherche une contre-expertise et parfois il l’y incite. Mais, au niveau de la psychiatrie, de tels automatismes ne semblent pas encore exister.

 

Indépendamment du diagnostic qu’on annonce, il faut avoir une boussole pour orienter son travail avec celui qui sera sur le divan. On ne procède pas avec un psychotique de la même manière qu’avec un névrosé, d’où l’importance du diagnostic de structure ; certains psychanalystes s’y limitent, sans faire un diagnostic psychiatrique. Une personne structurée sur le mode psychotique, malade ou non, habite le langage selon un registre plutôt psychotique ; ceci implique des références transférentielles qu’il faut prendre en compte dans le transfert. Ceux qui ne travaillent pas avec le transfert voient les choses différemment. On peut évoquer Freud qui parfois considérait que la psychanalyse ne convenait pas aux psychotiques parce que ceux-ci ne faisaient pas de transfert. En fait, ils ne font pas de névrose de transfert, mais ils peuvent faire une psychose de transfert, laquelle est susceptible de dégénérer en érotomanie, créant un vrai problème. Ceci étant, dans la manière dont on intervient et quelle que soit la structure du patient, on cherche à l’accompagner vers un équilibre qui n’existait pas auparavant, dans une démarche où, selon Georges Canguilhem, l’individu retrouve lui-même ses propres critères de normalité.

 

Les progrès scientifiques en psychiatrie

 

Il est incontestable que le diagnostic psychiatrique est beaucoup plus difficile que le diagnostic médical ; cela vient-il de la nature du thème traité ou du fait qu’on a moins de connaissances dans le domaine psychiatrique que dans le domaine médical ? Georges Lantéri-Laura a apporté des éléments de réponse : Les paradigmes de la psychiatrie s’épuisent, non pas parce qu’il y a des découvertes scientifiques, mais à cause de leur mésusage. Les découvertes scientifiques en matière de psychiatrie sont infimes ; ainsi, pour le moment, nous n’avons aucun marqueur biologique d’aucune maladie mentale. On peut cependant citer quelques exemples où les connaissances ont progressé :

 

  • Un retard staturo-pondéral chez un bébé est un facteur prédisposant à la schizophrénie (les premières observations ont été faites par Henry Ey en 1950).
  • La prise de certains médicaments pendant la grossesse favorise des malformations ou anomalies non visibles de l’embryon qui peuvent se révéler ensuite sous la forme de troubles psychiatriques.
  • Chez celui qui a perdu l’un de ses deux parents avant l’âge de trois ans, la probabilité de développer un trouble mental chronique grave est multipliée par 7.
  • Les traumatismes iatrogènes des tout petits enfants qui sont hospitalisés s’inscrivent dans le cerveau et on commence maintenant à en connaître les conséquences de manière plus précise.

 

Une maladie mentale peut être due à des causes qui n’ont rien à voir les unes avec les autres. L’étiquetage schizophrénique peut trouver son origine dans des paramètres très différents, iatrogènes, traumatiques, génétiques… Il est très important, sur des thèmes de ce genre, de faire des expertises scientifiques. Les centres experts, qui ont accès à des échantillons beaucoup plus vastes qu’un praticien isolé, travaillent très bien sur des sujets de ce type, notamment sur les questions bipolaires.

 

Le drame des proches

 

La psychiatrie, pour ceux qui ont un proche malade, est un labyrinthe inextricable. Un de nos participants cite un cas de troubles de la personnalité état limite. Selon les médias, ces troubles touchent 3 à 4 % de la population. Mais, quand on va dans un service psychiatrique, on est hospitalisé. Et, sous prétexte du secret médical, aucune information sérieuse n’est donnée aux proches. « Nous soignons très bien votre malade », assure-t-on ; mais notre participant estime que c’est faux, qu’ils le font très mal et qu’ils devraient être sanctionnés au titre de fautes professionnelles. Dans les associations, on entend des personnes qui font appel à l’écoute sociale et auxquelles on répond : « Attendez que votre fils commette un délit pour qu’on s’en occupe. » Notre participant voudrait qu’on mène des enquêtes dignes de ce nom auprès des proches des malades. Dans une enquête faite récemment à Sainte-Anne, on demandait aux patients qui venaient au CPOA (Centre psychiatrique d’orientation et d’accueil) de répondre à un questionnaire ; la cible d’une telle enquête est peu probante car 80 % des patients ont la certitude de n’être pas malades ! La situation de la psychiatrie hospitalière est très préoccupante et les proches des malades mentaux vivent un calvaire. Il y a une crise de la prise en charge. Dans la psychiatrie, il faut distinguer le cure et le care. Le cure, c’est par exemple aider quelqu’un qui a des bouffées délirantes aigües en utilisant l’open dialogue et les neuroleptiques. Le care, c’est, en relation avec le long terme, la prise en charge, l’accompagnement, le quotidien, le social ; il y a sur ce point une carence considérable et tout repose sur les familles, pour lesquelles c’est un véritable calvaire. La situation ne va pas s’arranger car il y a de moins en moins de crédits, de moins en moins de formation. Au plan international, on ne trouve pas de modèle idéal, tout au plus quelques expériences qui pourraient être diffusées. En Laponie finlandaise, par exemple, on s’occupe remarquablement bien des patients étiquetés schizophrènes, avec des résultats exceptionnels en matière de recovery, tout en limitant la médicamentation à des tranquillisants très aigus, grâce à un personnel important, dévoué, bien payé et à des mesures sociales d’accompagnement… ce qu’il serait difficile d’étendre à l’ensemble de l’Europe.

 

Claude LIEVENS

 

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